A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou no final de 2022 que os planos de saúde ultrapassaram 50 milhões de usuários no Brasil. Apesar disso, sabemos que os planos de saúde cada vez mais negam cobertura aos seus usuários, recusando pedidos de cirurgias, medicamentos, tratamentos e home care.
Durante anos nós temos acompanhado casos de negativa de atendimento médico e hospitalar e a dor que isso causa aos pacientes e familiares. Muitos são surpreendidos quando mais precisavam de amparo. Além disso, os usuários pagam caro pelos planos de saúde e esperam ser bem atendidos.
Nessas situações, é importante buscar o suporte de um advogado qualificado. Esse profissional poderá indicar a melhor estratégia para a liberação do procedimento ou medicamento necessário.
Qual o tempo de carência para cirurgia? Tem carência para cirurgia de emergência?
Carência é o tempo a ser aguardado para começar a ser atendido, para usar o plano de saúde, após a contratação. A ANS e a Lei nº 9.656/98 estabelecem que os prazos de carência são os seguintes:
24 horas: casos de emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) e urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional);
180 dias: cirurgias e internações;
300 dias: partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações na gestação);
24 meses: Doenças preexistentes.
As regras acima valem para planos de saúde contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. No caso dos planos de saúde contratados antes desta data, as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato.
Em quanto tempo o plano autoriza cirurgia?
O plano de saúde deve autorizar cirurgias, procedimentos de alta complexidade (PAC) e internações eletivas (agendadas) em até 21 dias, depois de cumprido o período de carência.
O plano de saúde deve providenciar o atendimento em outra cidade, caso não haja profissionais ou hospitais disponíveis na cidade de cobertura, inclusive providenciando transporte. Se isso não for feito e se o paciente precisar pagar pelo atendimento, o plano de saúde tem a responsabilidade de reembolsar integralmente o valor no prazo de até 30 dias, contados da data de solicitação do reembolso.
O que fazer quando plano de saúde nega procedimento? Como conseguir a negativa do plano de saúde?
Registre o pedido por meio do aplicativo do plano de saúde ou presencialmente (evite fazer por telefone). Envie todos os documentos que o plano solicitar como, por exemplo, os pedidos médicos. Anote os números de protocolos e solicite uma reposta por escrito (artigo 10 da Resolução Normativa 395/2016 da ANS).
Lembre-se: é muito importante registrar o pedido e conseguir alguma prova de que a solicitação foi feita.
Quando e como entrar com uma ação judicial contra plano de saúde?
Esgotados todos os passos acima sem resposta ou sem uma solução adequada, você poderá optar pela ajuda especializada de um advogado para entrar com ação judicial.
O advogado poderá entrar com um pedido de liminar (Tutela de Urgência / CPC 2015). Havendo riscos para o paciente e perigo na demora (‘periculum in mora’) o juiz poderá determinar que o procedimento médico ou medicamento sejam autorizados ou fornecidos de imediato.
Dependendo das consequências da negativa de cobertura, o advogado também poderá fazer um pedido de indenização por danos morais, segundo a jurisprudência reiterada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Diante de uma situação de negativa de plano de saúde é importante procurar orientação de um advogado habilitado. Esse profissional analisará os documentos e poderá indicar uma estratégia para que os direitos e a saúde do cliente sejam preservados.
